使用雙極電凝應(yīng)該注意那些
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- 2016-09-12
摘要：
除用于一般的手術(shù)止血外，在下列情況時應(yīng)用雙極電凝有特殊價值:
1、作皮質(zhì)切開前，對腦表面血管先作電凝止血，可獲得無出血的切開。
2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。
3、切除血循豐富的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個陰道拉鉤不同方向插入并通過腫 瘤(兩葉片相距約 1/4 寸)，以獲得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少 的腫瘤一樣完成切除。 雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的應(yīng)用上也起到了重要作用。
Yasargil 氏指出應(yīng)用雙極電灼可使雙極電凝鉗動脈瘤皺縮變小，從而使手術(shù)簡化，用微小的電量，重復(fù)多次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白 而充分皺縮為止， 此時即可方便的使用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完成手術(shù)。 注意不可過 度電凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可電凝動脈瘤的起源血管本身，經(jīng)驗證明，許多初看起 來不可能應(yīng)用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝方法處理后，動脈瘤體積縮小，有了一 個適宜于上夾子的頸部，得以順利完成手術(shù)。
最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子， 以便按需要挑選使用， 要留意接上電線后鑷子 的重量和兩葉片是否均衡， 并要注意使冷光源用時控制鑷子的兩個尖端保持一定距離， 不可使兩尖 端互相接觸而形成電流短路，失去電凝作用，具有合適的尖端又能夾住、分離和牽引組織的 鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。
在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起 組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血； 不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固， 不能使血管與其內(nèi) 的血凝塊融為一體，達(dá)不到有效止血。在使用電凝時尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后 再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。
在應(yīng)用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切配合，以防止爆炸事故
1、對電凝鑷的規(guī)定: ⑴ 滑。 ⑵ 鑷尖寬度較常用為 0.9 和 0.6mm 兩種。 ⑶ 鑷子的總長度較常用為 16cm 和 19cm 兩種，偶而深部需用 22cm 長的；均采用 膝狀。 ⑷ 鑷尖的形狀最常用的為直形； 有時， 需用直角向下彎曲形和直角向上彎曲形的鑷 尖。 ⑸ 除鑷尖外，其余部分經(jīng)絕緣處理。
2、對電凝輸出的規(guī)定: 一般止血用的電凝輸出為 1－4(負(fù)載 100Ω 時，相當(dāng)于 6－22 瓦)，常用的電 凝輸出為 2－3，(相當(dāng)于 12-17 瓦)。
3、電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn) 電凝完善: ⑴ 經(jīng)電凝后， 血管顏色先從紫紅變白， 然后變成褐黃色； 管壁仍保持一定的柔韌性。 ⑵ 血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度 為其直徑的 2－4 倍。 ⑶ 電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。 ⑷ 一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。
電凝過度: ⑴ 血管顏色由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?⑵ 血管劇烈皺縮，直徑不及原來的 1/3。 ⑶ 鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。 ⑷ 經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血.
電凝不足: ⑴ 血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?⑵ 血管皺縮很少， 血管直徑未明顯變小或變小后旋即又?jǐn)U大； 或血管電凝的長度不 夠。 ⑶ 經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。
4、雙極電凝止血方法 我們所采用的方法可歸納為六點(diǎn)要領(lǐng): ⑴ 選用較寬的鑷尖(最常用 0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用 2.5)，以避免 電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。 ⑵ 間斷電凝法: 不易發(fā)生電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約 0.5 秒， 重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)。 ⑶ 移行遞增電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠(yuǎn)端逐漸移行電凝，并逐 漸增加間斷電凝的次數(shù)，直至遠(yuǎn)端血管電凝表面發(fā)黑為止，在發(fā)黑處剪斷血管。 需選用高硬度的金屬材料制造，不變形，不被侵蝕；鑷尖的接觸面需達(dá)到高度光 ⑷ 阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm 的動脈，或血流異常快速的血管 (如 AVM)， 先用血管夾暫時阻斷血流，再進(jìn)行電凝；可更安全，更易于達(dá)到完善電凝。 ⑸ 血管灼閉區(qū)的長度爭取達(dá)到其直徑的 2-4 倍，并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。 ⑹ 電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。
5、各種組織的電凝止血方法: ⑴ 頭皮:頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側(cè)則以使用頭皮夾為 主；需用電凝止血時，一般用單極，如果用雙極，鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出為 2.5 或 3.切口遇較大動脈時， 可解剖一段后先電凝再切斷。 如血管被切斷， 則先用止血鉗夾住血管， 在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止血鉗夾過的那段血管。距頭皮 表面已很近的皮內(nèi)小出血點(diǎn)不必電凝，以免造成頭皮壞死，影響愈合。 ⑵ 肌肉:一般用單極電凝止血， 如用雙極， 鑷尖寬度為 0.9mm， 電凝輸出為 2 或 2.5， 常在肌纖維間白色的結(jié)締組織內(nèi)找到出血的血管。 ⑶ 腫瘤組織:腫瘤表面血管的電凝一般用 0.9mm 寬的鑷尖，電凝輸出 1－2，若為 毀損腫瘤組織(如扁平腦膜瘤等)，一般用單極電凝較方便，可選用圈狀、球狀等燒灼電極； 若用雙極，為提高其毀損效率，則需用 0.6 或 0.4mm 寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電 凝時鑷尖距離可較大(約 2-3mm)以增大毀損范圍；時間可較長，以增加毀損深度，電凝時須 不斷用生理鹽水沖洗，以避免鑷尖與組織粘連。 ⑷ 硬膜:鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出用 2 或 2.5，切開硬膜前沿硬膜切口將所能 見到的血管一一電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不必將它從硬膜夾層中解 剖出來，可隔著一層硬膜組織，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血 管顏色變白發(fā)黃為止，也可將兩鑷尖放在與血管垂直方向作移行電凝，兩鑷尖距離約 0.5－ 1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦表面覆蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端， 止血后，再在硬膜表面將此血管電凝一段；硬膜上的電凝不宜過多，以免硬膜過度皺縮。 ⑸ 神經(jīng)組織:腦組織一般用鑷尖寬度為 0.6mm 的鑷子，電凝輸出用 2，特殊部位如 腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血，電凝輸出應(yīng)用 1。
6、不同血管的電凝條件: ⑴ 動脈血管:血管直徑為 0.3－0.5mm 時，適宜的鑷尖寬度為 0.6－0.9mm,電凝輸 出為 2－2.5；血管直徑大于 0.5mm 小于 1.5mm 時，適宜的鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出 為 2.5－3；血管直徑大于 1.5mm 時，電凝輸出為 3-4，如采用阻斷血流電凝法，則電凝輸 出可減為 2。 ⑵ 靜脈血管:適宜的鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出為 1。
7、電凝時血管表面的濕潤度: 血管如浸泡在液體內(nèi)，電凝時由于熱能沿液體的散失，將會大大降低電凝效力，故須 在電凝的同時，用吸引器不斷地吸去過多的液體；如血管暴露過久，表面干燥，則用常規(guī)電 凝條件電凝時， 將會發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況， 故手術(shù)助手須在電凝前隨時用生理 鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。 8、電凝輸出大小是否合適的判定: 按操作常規(guī)對直徑約 0.5mm 的動脈進(jìn)行電凝時，若電凝血管達(dá)完善所需的間斷電 凝累積時間為 1.5－2.5 秒，電凝輸出的大小為合適；如電凝累積時間超過 3 秒，尚未達(dá)到 血管凝完善程度，可認(rèn)為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時間不到 1 秒鐘， 血管電凝已達(dá)到完善程度，應(yīng)該認(rèn)為電凝輸出可能過大，應(yīng)調(diào)小 1 檔再試。
四、雙極電凝的器械與敷料配合
⑴吸引器: 是電凝時的主要配合器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出 血以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)， 吸去過多的液體以免降低電凝效力， 吸去少量腦組織以暴露一段出血的血 管， 甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。 一般情況下是左手持吸引 管，右手持電凝鑷，吸引管的負(fù)壓不宜過大，以免造成血管或腦組織損傷，我們的經(jīng)驗并經(jīng) 過實驗證明，100－200mmHg 是安全和有效的負(fù)壓，吸引管須有不同的粗細(xì)以便選用，我 們所用外徑分別為 1,2,3 及 4mm4 種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮 下操作，選用柔軟具有韌性、在 300mmHg 負(fù)壓下不會癟陷的透明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的 口徑不應(yīng)小于膠管，常規(guī)地準(zhǔn)備兩套吸引裝置。
⑵ 濕紗布：主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可獲得較大范圍的暫時清 晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)主要出血點(diǎn)施以電凝，在用吸引器協(xié)助電凝一個出血點(diǎn)時，用濕紗布暫壓 其他出血點(diǎn)，然后逐點(diǎn)止血，在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點(diǎn)時，用濕紗布比用吸引器更為方便迅 速。
⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，用吸引器再加上濕棉片來協(xié)助尋找出血點(diǎn)和電 凝 止血，往往可提高工作效率和減少對神經(jīng)組織的損傷。
五、雙極電凝止血的人員配合 手術(shù)開始前， 巡回護(hù)士檢查電凝及其開關(guān)的功能是否正常， 并將電凝輸出常規(guī)置于 2.5。
手術(shù)中，若須更改電凝輸出的大小，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡回護(hù)士調(diào)整后，報告 調(diào)整完畢，手術(shù)者才能開始使用，由手術(shù)助手控制電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專 心和保持顯微手術(shù)時所需的身體平衡)， 通過手術(shù)攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術(shù)者的口授， 配合電凝進(jìn)行；此外，手術(shù)助手隨時替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和中心視野，可使手術(shù) 免于停頓。 器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下， 以保證鑷尖的 光潔和濕潤，助手或器械師隨時察看和灌洗吸引管及其管道，以保證通暢，遇有吸引管阻塞 時，立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管，并隨即將換下的吸引管疏通以備更換， 如使用壁式中心吸引器，則由手術(shù)助手調(diào)整接管上的側(cè)孔開放數(shù)目來控制負(fù)壓大小。
六、幾點(diǎn)體會
1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種基本而又特殊的問題，自 Greenwood 設(shè)計應(yīng)用雙極電 凝以來， 神經(jīng)外科的止血問題有了劃時代的改觀， 與銀夾止血相比， 雙極電凝止血更為方便， 在組織中不留異物，術(shù)后 CT 復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血相比，雙極電凝的止血更準(zhǔn)確，對周圍組織的損傷也較小，即使在腦干表面進(jìn)行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的 正常活動， 基于雙極電凝的上述優(yōu)點(diǎn)， 它已成為當(dāng)前顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)中一個重要的組 成部分。
2、實驗研究表明，理想的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締組織 凝固， 但仍保留纖維結(jié)構(gòu)特征， 過度或不足的電凝不能達(dá)到理想的血管閉合是止血失敗的主 要原因，采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應(yīng)用間斷電凝法，易于獲得滿意的血管灼閉， 而經(jīng)過大量實踐的考驗和實驗研究所總結(jié)出的電凝是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)則便于手術(shù)醫(yī) 師在實際操作中掌握分寸。
3、動脈血管特別是較大的動脈(包括 AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度 快，在用一般電凝條件下，不易達(dá)到滿意的灼閉，為此，我們采用阻斷血流和移行遞增電凝 法來解決這一問題，移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足，遠(yuǎn)端電凝過度， 而中間必有一處可達(dá)到電凝的最佳境界； 阻斷血流后電凝， 因減少了血管內(nèi)血流對熱能的消 耗， 也就抵消了管徑粗、 管壁厚和血流快對熱能需要的增加， 即使采用低于一般的電凝輸出， 也可獲得完善的血管灼閉。 在操作常規(guī)中，我們要求血管電凝的長度達(dá)到其直徑的 2－4 倍，并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。 經(jīng)實驗驗證，這樣電凝的血管，血管抗張強(qiáng)度明顯增高，原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增 加了血管壁的厚度。 電凝前， 電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同，血管直徑為 0.3－0.5mm 時可 以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離；若血管直徑為 1mm 左右，應(yīng)先用電凝鑷輕輕夾住血管， 使被夾的血管兩側(cè)管壁剛好靠攏時即開始電凝， 此法適用于壓力較大的血管， 但對初學(xué)者來 說，可能在夾血管時，用力過大，這樣電凝時反易造成鑷尖與血管壁的粘連，故不妨以阻斷 血流電凝法代替之。
4、靜脈血管由于管壁薄，透熱好，在常規(guī)操作電凝下，易于達(dá)到滿意的灼閉，另一方 面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、 粘連撕破等情況， 手術(shù)中須特別注意在電 凝橋靜脈時，應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。
5、電凝時發(fā)生鑷尖與血管粘連，是導(dǎo)致止血失敗的最常見原因，除因鑷尖粗糙、不潔、 鑷尖和/或血管過于干燥等原因外，它的發(fā)生主要與鑷尖過細(xì)，電凝輸出過大以及連續(xù)電凝 時間過長有關(guān)。其直接原因為血管受熱過急或過多；我們主張用較寬鑷尖(0.9 或 0.6mm)、 較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避免血管受熱過急或過多，從而可有效地防止鑷尖 與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時采用阻斷血流和移行遞增電凝法，因為以往 電凝不易成功的原因是在用一般的電凝輸出時，由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足， 如果加大電凝輸出， 又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管； 阻斷血流后則可 采用低于一般的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，從而避免了鑷尖與組織的粘連，并易于達(dá)到完 善電凝的要求。
6、電凝時人員的配合默契，吸引器和腦棉片等輔助措施的配合，不僅可保持手術(shù)視野 的清晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，而且可及時清除故障，保持鑷尖光潔，使手術(shù)得以順利地進(jìn)行， 如果沒有這些必要的輔助性措施， 即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。
1、作皮質(zhì)切開前，對腦表面血管先作電凝止血，可獲得無出血的切開。
2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。
3、切除血循豐富的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個陰道拉鉤不同方向插入并通過腫 瘤(兩葉片相距約 1/4 寸)，以獲得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量)，然后即可象血循較少 的腫瘤一樣完成切除。 雙極電灼在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的應(yīng)用上也起到了重要作用。
Yasargil 氏指出應(yīng)用雙極電灼可使雙極電凝鉗動脈瘤皺縮變小，從而使手術(shù)簡化，用微小的電量，重復(fù)多次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白 而充分皺縮為止， 此時即可方便的使用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完成手術(shù)。 注意不可過 度電凝，以免瘤壁碳化而破裂，也不可電凝動脈瘤的起源血管本身，經(jīng)驗證明，許多初看起 來不可能應(yīng)用夾子處理的動脈瘤，在經(jīng)上述雙極電凝方法處理后，動脈瘤體積縮小，有了一 個適宜于上夾子的頸部，得以順利完成手術(shù)。
最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子， 以便按需要挑選使用， 要留意接上電線后鑷子 的重量和兩葉片是否均衡， 并要注意使冷光源用時控制鑷子的兩個尖端保持一定距離， 不可使兩尖 端互相接觸而形成電流短路，失去電凝作用，具有合適的尖端又能夾住、分離和牽引組織的 鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。
在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起 組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血； 不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固， 不能使血管與其內(nèi) 的血凝塊融為一體，達(dá)不到有效止血。在使用電凝時尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后 再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。
在應(yīng)用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切配合，以防止爆炸事故
1、對電凝鑷的規(guī)定: ⑴ 滑。 ⑵ 鑷尖寬度較常用為 0.9 和 0.6mm 兩種。 ⑶ 鑷子的總長度較常用為 16cm 和 19cm 兩種，偶而深部需用 22cm 長的；均采用 膝狀。 ⑷ 鑷尖的形狀最常用的為直形； 有時， 需用直角向下彎曲形和直角向上彎曲形的鑷 尖。 ⑸ 除鑷尖外，其余部分經(jīng)絕緣處理。
2、對電凝輸出的規(guī)定: 一般止血用的電凝輸出為 1－4(負(fù)載 100Ω 時，相當(dāng)于 6－22 瓦)，常用的電 凝輸出為 2－3，(相當(dāng)于 12-17 瓦)。
3、電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn) 電凝完善: ⑴ 經(jīng)電凝后， 血管顏色先從紫紅變白， 然后變成褐黃色； 管壁仍保持一定的柔韌性。 ⑵ 血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度 為其直徑的 2－4 倍。 ⑶ 電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。 ⑷ 一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。
電凝過度: ⑴ 血管顏色由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?⑵ 血管劇烈皺縮，直徑不及原來的 1/3。 ⑶ 鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。 ⑷ 經(jīng)不起外力的輕微影響，易斷裂出血.
電凝不足: ⑴ 血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?⑵ 血管皺縮很少， 血管直徑未明顯變小或變小后旋即又?jǐn)U大； 或血管電凝的長度不 夠。 ⑶ 經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。
4、雙極電凝止血方法 我們所采用的方法可歸納為六點(diǎn)要領(lǐng): ⑴ 選用較寬的鑷尖(最常用 0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用 2.5)，以避免 電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。 ⑵ 間斷電凝法: 不易發(fā)生電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約 0.5 秒， 重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)。 ⑶ 移行遞增電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠(yuǎn)端逐漸移行電凝，并逐 漸增加間斷電凝的次數(shù)，直至遠(yuǎn)端血管電凝表面發(fā)黑為止，在發(fā)黑處剪斷血管。 需選用高硬度的金屬材料制造，不變形，不被侵蝕；鑷尖的接觸面需達(dá)到高度光 ⑷ 阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm 的動脈，或血流異常快速的血管 (如 AVM)， 先用血管夾暫時阻斷血流，再進(jìn)行電凝；可更安全，更易于達(dá)到完善電凝。 ⑸ 血管灼閉區(qū)的長度爭取達(dá)到其直徑的 2-4 倍，并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。 ⑹ 電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。
5、各種組織的電凝止血方法: ⑴ 頭皮:頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側(cè)則以使用頭皮夾為 主；需用電凝止血時，一般用單極，如果用雙極，鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出為 2.5 或 3.切口遇較大動脈時， 可解剖一段后先電凝再切斷。 如血管被切斷， 則先用止血鉗夾住血管， 在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止血鉗夾過的那段血管。距頭皮 表面已很近的皮內(nèi)小出血點(diǎn)不必電凝，以免造成頭皮壞死，影響愈合。 ⑵ 肌肉:一般用單極電凝止血， 如用雙極， 鑷尖寬度為 0.9mm， 電凝輸出為 2 或 2.5， 常在肌纖維間白色的結(jié)締組織內(nèi)找到出血的血管。 ⑶ 腫瘤組織:腫瘤表面血管的電凝一般用 0.9mm 寬的鑷尖，電凝輸出 1－2，若為 毀損腫瘤組織(如扁平腦膜瘤等)，一般用單極電凝較方便，可選用圈狀、球狀等燒灼電極； 若用雙極，為提高其毀損效率，則需用 0.6 或 0.4mm 寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電 凝時鑷尖距離可較大(約 2-3mm)以增大毀損范圍；時間可較長，以增加毀損深度，電凝時須 不斷用生理鹽水沖洗，以避免鑷尖與組織粘連。 ⑷ 硬膜:鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出用 2 或 2.5，切開硬膜前沿硬膜切口將所能 見到的血管一一電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不必將它從硬膜夾層中解 剖出來，可隔著一層硬膜組織，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血 管顏色變白發(fā)黃為止，也可將兩鑷尖放在與血管垂直方向作移行電凝，兩鑷尖距離約 0.5－ 1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦表面覆蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端， 止血后，再在硬膜表面將此血管電凝一段；硬膜上的電凝不宜過多，以免硬膜過度皺縮。 ⑸ 神經(jīng)組織:腦組織一般用鑷尖寬度為 0.6mm 的鑷子，電凝輸出用 2，特殊部位如 腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血，電凝輸出應(yīng)用 1。
6、不同血管的電凝條件: ⑴ 動脈血管:血管直徑為 0.3－0.5mm 時，適宜的鑷尖寬度為 0.6－0.9mm,電凝輸 出為 2－2.5；血管直徑大于 0.5mm 小于 1.5mm 時，適宜的鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出 為 2.5－3；血管直徑大于 1.5mm 時，電凝輸出為 3-4，如采用阻斷血流電凝法，則電凝輸 出可減為 2。 ⑵ 靜脈血管:適宜的鑷尖寬度為 0.9mm，電凝輸出為 1。
7、電凝時血管表面的濕潤度: 血管如浸泡在液體內(nèi)，電凝時由于熱能沿液體的散失，將會大大降低電凝效力，故須 在電凝的同時，用吸引器不斷地吸去過多的液體；如血管暴露過久，表面干燥，則用常規(guī)電 凝條件電凝時， 將會發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況， 故手術(shù)助手須在電凝前隨時用生理 鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。 8、電凝輸出大小是否合適的判定: 按操作常規(guī)對直徑約 0.5mm 的動脈進(jìn)行電凝時，若電凝血管達(dá)完善所需的間斷電 凝累積時間為 1.5－2.5 秒，電凝輸出的大小為合適；如電凝累積時間超過 3 秒，尚未達(dá)到 血管凝完善程度，可認(rèn)為電凝輸出過小，須調(diào)大一檔再試；如電凝累積時間不到 1 秒鐘， 血管電凝已達(dá)到完善程度，應(yīng)該認(rèn)為電凝輸出可能過大，應(yīng)調(diào)小 1 檔再試。
四、雙極電凝的器械與敷料配合
⑴吸引器: 是電凝時的主要配合器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出 血以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)， 吸去過多的液體以免降低電凝效力， 吸去少量腦組織以暴露一段出血的血 管， 甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。 一般情況下是左手持吸引 管，右手持電凝鑷，吸引管的負(fù)壓不宜過大，以免造成血管或腦組織損傷，我們的經(jīng)驗并經(jīng) 過實驗證明，100－200mmHg 是安全和有效的負(fù)壓，吸引管須有不同的粗細(xì)以便選用，我 們所用外徑分別為 1,2,3 及 4mm4 種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮 下操作，選用柔軟具有韌性、在 300mmHg 負(fù)壓下不會癟陷的透明硅膠管作導(dǎo)管，接頭的 口徑不應(yīng)小于膠管，常規(guī)地準(zhǔn)備兩套吸引裝置。
⑵ 濕紗布：主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可獲得較大范圍的暫時清 晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)主要出血點(diǎn)施以電凝，在用吸引器協(xié)助電凝一個出血點(diǎn)時，用濕紗布暫壓 其他出血點(diǎn)，然后逐點(diǎn)止血，在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點(diǎn)時，用濕紗布比用吸引器更為方便迅 速。
⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，用吸引器再加上濕棉片來協(xié)助尋找出血點(diǎn)和電 凝 止血，往往可提高工作效率和減少對神經(jīng)組織的損傷。
五、雙極電凝止血的人員配合 手術(shù)開始前， 巡回護(hù)士檢查電凝及其開關(guān)的功能是否正常， 并將電凝輸出常規(guī)置于 2.5。
手術(shù)中，若須更改電凝輸出的大小，由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字，巡回護(hù)士調(diào)整后，報告 調(diào)整完畢，手術(shù)者才能開始使用，由手術(shù)助手控制電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專 心和保持顯微手術(shù)時所需的身體平衡)， 通過手術(shù)攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術(shù)者的口授， 配合電凝進(jìn)行；此外，手術(shù)助手隨時替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和中心視野，可使手術(shù) 免于停頓。 器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下， 以保證鑷尖的 光潔和濕潤，助手或器械師隨時察看和灌洗吸引管及其管道，以保證通暢，遇有吸引管阻塞 時，立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管，并隨即將換下的吸引管疏通以備更換， 如使用壁式中心吸引器，則由手術(shù)助手調(diào)整接管上的側(cè)孔開放數(shù)目來控制負(fù)壓大小。
六、幾點(diǎn)體會
1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種基本而又特殊的問題，自 Greenwood 設(shè)計應(yīng)用雙極電 凝以來， 神經(jīng)外科的止血問題有了劃時代的改觀， 與銀夾止血相比， 雙極電凝止血更為方便， 在組織中不留異物，術(shù)后 CT 復(fù)查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血相比，雙極電凝的止血更準(zhǔn)確，對周圍組織的損傷也較小，即使在腦干表面進(jìn)行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的 正常活動， 基于雙極電凝的上述優(yōu)點(diǎn)， 它已成為當(dāng)前顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)中一個重要的組 成部分。
2、實驗研究表明，理想的血管閉合，在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締組織 凝固， 但仍保留纖維結(jié)構(gòu)特征， 過度或不足的電凝不能達(dá)到理想的血管閉合是止血失敗的主 要原因，采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應(yīng)用間斷電凝法，易于獲得滿意的血管灼閉， 而經(jīng)過大量實踐的考驗和實驗研究所總結(jié)出的電凝是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)則便于手術(shù)醫(yī) 師在實際操作中掌握分寸。
3、動脈血管特別是較大的動脈(包括 AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度 快，在用一般電凝條件下，不易達(dá)到滿意的灼閉，為此，我們采用阻斷血流和移行遞增電凝 法來解決這一問題，移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足，遠(yuǎn)端電凝過度， 而中間必有一處可達(dá)到電凝的最佳境界； 阻斷血流后電凝， 因減少了血管內(nèi)血流對熱能的消 耗， 也就抵消了管徑粗、 管壁厚和血流快對熱能需要的增加， 即使采用低于一般的電凝輸出， 也可獲得完善的血管灼閉。 在操作常規(guī)中，我們要求血管電凝的長度達(dá)到其直徑的 2－4 倍，并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。 經(jīng)實驗驗證，這樣電凝的血管，血管抗張強(qiáng)度明顯增高，原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增 加了血管壁的厚度。 電凝前， 電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同，血管直徑為 0.3－0.5mm 時可 以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離；若血管直徑為 1mm 左右，應(yīng)先用電凝鑷輕輕夾住血管， 使被夾的血管兩側(cè)管壁剛好靠攏時即開始電凝， 此法適用于壓力較大的血管， 但對初學(xué)者來 說，可能在夾血管時，用力過大，這樣電凝時反易造成鑷尖與血管壁的粘連，故不妨以阻斷 血流電凝法代替之。
4、靜脈血管由于管壁薄，透熱好，在常規(guī)操作電凝下，易于達(dá)到滿意的灼閉，另一方 面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、 粘連撕破等情況， 手術(shù)中須特別注意在電 凝橋靜脈時，應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈竇，靠近腦表面處電凝，以防靜脈竇的破裂。
5、電凝時發(fā)生鑷尖與血管粘連，是導(dǎo)致止血失敗的最常見原因，除因鑷尖粗糙、不潔、 鑷尖和/或血管過于干燥等原因外，它的發(fā)生主要與鑷尖過細(xì)，電凝輸出過大以及連續(xù)電凝 時間過長有關(guān)。其直接原因為血管受熱過急或過多；我們主張用較寬鑷尖(0.9 或 0.6mm)、 較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避免血管受熱過急或過多，從而可有效地防止鑷尖 與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時采用阻斷血流和移行遞增電凝法，因為以往 電凝不易成功的原因是在用一般的電凝輸出時，由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足， 如果加大電凝輸出， 又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管； 阻斷血流后則可 采用低于一般的電凝輸出，并緩慢重復(fù)加熱，從而避免了鑷尖與組織的粘連，并易于達(dá)到完 善電凝的要求。
6、電凝時人員的配合默契，吸引器和腦棉片等輔助措施的配合，不僅可保持手術(shù)視野 的清晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，而且可及時清除故障，保持鑷尖光潔，使手術(shù)得以順利地進(jìn)行， 如果沒有這些必要的輔助性措施， 即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。